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{"sheet":"申請書","index":0,"n_rows":40,"n_cols":10,"rows_kept":40,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[31,0,31,10],[8,5,8,10],[9,5,9,10],[8,2,8,4],[9,2,9,4],[10,5,10,10],[10,2,10,4],[23,0,24,0],[23,1,24,10],[18,1,19,10],[21,1,22,10],[17,1,17,10],[20,1,20,10],[6,0,6,10],[3,0,3,5],[29,0,29,10],[7,2,7,10],[28,0,28,1],[28,3,28,4],[25,0,25,10],[28,5,28,8],[27,0,27,1],[26,2,26,8],[27,3,27,4],[27,5,27,8],[26,0,26,1],[14,0,14,1],[14,2,14,10],[15,0,15,1],[15,2,15,3],[15,4,15,5],[15,6,15,10],[37,0,37,10],[13,0,13,1],[13,2,13,10],[1,5,1,10],[5,0,5,10],[11,0,11,1],[12,0,12,1],[7,0,10,1],[11,2,11,10],[12,2,12,10]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[{"$nulls":5},"令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
["川崎市多摩区社会福祉協議会会長　様"]
[]
["福祉用具等貸出申請書"]
["※下記（1）～（5）を確認の上、太枠内をご記入ください。（該当するものに○を付けてください。）"]
["貸出し用具",null,"高齢者疑似体験セット\nS①・S②・S③・S④・S⑤・M①・M②・M③・M④・M⑤・M⑥・L①・L②・L③・L④"]
[null,null,"　簡易点字器　№　　　　　　　　　　１　",null,null,"　妊婦体験ジャケット　　№１　　　・　　　№２"]
[null,null,"　　白　　　杖　№　　　　　　　　　　　０　",null,null,"　　　ボッチャ　　　　　　　№１　　　・　　　№２"]
[null,null,"携帯用段差スロープ",null,null,"段差スロープセット"]
["ふりがな"]
["申請者氏名"]
["申請者住所",null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　"]
["利用目的"]
["貸出希望日",null,"　年　　　　　月　　　　　日　　",null,"返却予定日",null,"年　　　　　月　　　　　日　　"]
[]
["(1)","貸出期間は原則として2週間までです。"]
["(2)","貸出費用は無料です。ただし、故意に福祉用具を破損や紛失等させた場合には、その原状回復にかかる費用の全額又は一部をご負担いただきます。"]
[]
["(3)","返却の際には、貸出し時の状態に原状回復させた上でご返却ください。"]
["(4)","高齢者疑似体験セットには、衛生管理上、耳栓・ゴム手袋・アイマスクは含まれておりませんので、必要な場合には各自でご用意ください。"]
[]
["(5)","福祉用具の利用に伴って生じた事故等については、原則として利用者の責任で対応をお願いします。また、利用者及びその関係者は、貸出しを受けた期間中の福祉用具の保管をお願いします。\n"]
[]
["【事務局記入欄】"]
["受付日",null,"　　　　　年　　　月　　　日　",{"$nulls":6},"受付印"]
["貸出日",null,"年　　　月　　　日　","貸出時の状況",null,"良好・不良（　　　　　　　　）",null,null,null,"確認印"]
["返却日",null,"年　　　月　　　日　","返却時の状況",null,"良好・不良（　　　　　　　　）",null,null,null,"確認印"]
["≪備考≫　貸出延長の場合はその期日を記入"]
[]
["キリトリ"]
[]
[{"$nulls":6},"様"]
[]
["返却日は",null,"　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　 　　日",{"$nulls":4},"です。"]
[]
["※返却日までに必ずご返却ください。やむを得ず、返却日までに返却できない場合は必ず事前にご連絡ください。"]
[]
["　川崎市多摩区社会福祉協議会　地域課　TEL　０４４（９３５）５５００　　"]