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[null,null,"(様式－１)"]
[{"$nulls":9},"  　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
[null,null,"川崎市多摩区社会福祉協議会会長　様"]
[]
[]
[null,"車　い　す　貸　出　申　請　書"]
[null,null,"※太枠のみご記入ください。"]
[null,"ふりがな",{"$nulls":8},"利用者との続柄"]
[null,"申請者氏名"]
[null,"申請者住所",null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　"]
[null,"ふりがな",{"$nulls":8},"性別","男　・ 女","年齢","　　　　歳"]
[null,"利用者氏名"]
[null,"利用者住所",null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　"]
[null,"利用者状況",null,"障害者（児）　　高齢者　　病気　　ケガ　　その他（　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"利用目的",null,"通院　　通学　　旅行　　買物　　行事などへの参加　　その他（                            ）"]
[null,"貸出希望日",null,"　年　　　　　月　　　　　日　　",null,null,null,"返却予定日",null,null,"年　　　　　月　　　　　日　　"]
[null,"確認事項",null,"車いすの状態を確認しました。（タイヤの空気・ブレーキなど）",{"$nulls":9},"確認"]
[null,null,null,"貸出期間は1ヶ月以内です。継続的な貸出は致しておりません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,null,"（この車いすは緊急用に短期間に限り、お貸出するものです。日常的な用途ではご利用できません）"]
[null,null,null,"貸出は無料です。ただし、利用中の破損等により修理が必要が生じた場合は、費用の一部をご負担いただきます。"]
[]
[null,null,"※事務局記入欄"]
[null,"受付日",null,"年　　　月　　　日　",null,"車いす番号","No．",{"$nulls":6},"受付印"]
[null,"貸出日",null,"年　　　月　　　日　",null,"貸出時の車いすの状況",null,null,null,"良好・不良（　　　　　　　　）",null,null,null,"確認印"]
[null,"返却日",null,"年　　　月　　　日　",null,"返却時の車いすの状況",null,null,null,"良好・不良（　　　　　　　　）",null,null,null,"確認印"]
[null,"(備考)※貸出延長の場合はその期日を記入"]
[]
["キリトリ"]
[]
[{"$nulls":9},"様"]
[]
[null,"返却日は",null,null,"年　　　　　　　月　　　　　　　日",{"$nulls":5},"です。"]
[]
["※返却日までに必ずご返却ください。やむを得ず、返却日までに返却できない場合は必ず事前にご連絡ください。"]
[]
["川崎市多摩区社会福祉協議会　TEL　０４４（９３５）５５００　　"]